QUESTIONNAIRE
Imagerie par résonance magnétique

* RÉPONSES OBLIGATOIRES

DATE EXAMEN (JJ/MM/AAAA)* : / / - HEURE (HH/MM)* : H

NOM* :   Prénom* :

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)* : / /

Téléphone mobile* :
Vous recevrez sur ce numéro un SMS de confirmation de notre part.

Adresse* :

Code postal* : Ville* :

Profession* :

Poids* :  kg      N° SS* :    N° Affiliation :  

TYPE D'EXAMEN (Région à explorer)*

Indications* :

Type de prise en charge :    

Notion d'allergie(s)* :

Antécédents chirurgicaux* :

Médecin prescripteur (NOM Prénom)* :

Médecin traitant (NOM Prénom)* :

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES* :

Pace-maker* :
Pompe à insuline* :
Clips ferromagnétiques* :

Le patient est-il porteur d'un des matériels suivants et/ou contre-indications
qui peuvent gêner l'examen ?


Grossesse ou suspicion de grossesse* :
Si oui, terme :

Valve cardiaque* :  
Si oui, type :

Prothèse auditive* :


Eclats métalliques (éclats d'obus, travailleurs des métaux)* :

Matériel dentaire* :
Si oui, type :

Implant oculaire* :

Si oui, type :

Corps étranger dans l'œil
(lentilles de contact à enlever le jour de l'IRM)* :
Si oui, type :

Valve de dérivation* :

Si oui, type :

Prothèse articulaire* :


Sutures avec agrafes ou fils métalliques* :


Filtre cave* :

Implant cochléaire* :


Claustrophobie
*:
(Si oui, consultez votre médecin traitant pour obtenir une prémédication)

En cas d'annulation d'un patient, seriez-vous intéressé(e) pour que l'on avance votre rendez-vous, soit :

À la clinique de l'Europe, à Port-Marly
• Le mardi (vacation de 11 h à 14 h)
• Le jeudi (vacation de 16 h à 19 h)

À l'hôpital André-Mignot, au Chesnay
• Le samedi (vacation de 8 h à 11 h)

Je certifie l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus.